INTERVENTO SUL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE (LCA)

A cura del Dr. Enrico Visonà

LA CHIRURGIA ARTROSCOPICA DEL LEGAMENTO CROCIATO

Ad assicurare la stabilità del ginocchio ci sono quattro legamenti principali:
• I legamenti collaterali, posti appena sotto la pelle da un lato e dall'altro del ginocchio (collaterale interno ed esterno), che assicurano la stabilità nel piano frontale.
• I legamenti situati all'interno dell'articolazione (legamento crociato anteriore e posteriore), che assicurano la stabilità nel piano sagittale.
Il legamento crociato anteriore collega la parte anteriore della tibia alla parte posteriore del femore. Impedisce la traslazione anteriore della tibia rispetto al femore e stabilizza il ginocchio nei movimenti di rotazione.
Le superficie di scorrimento dell'articolazione sono ricoperte di cartilagine e sono completate dai menischi (strutture
fibrocartilaginee a forma di croissant) che fanno da ammortizzatore fra femore e tibia.

Rottura del legamento crociato anteriore
Si verifica per lo più nel corso attività fisiche sportive (sport di squadra di contatto o sport individuali con cambi di direzione).
Il ginocchio cede e il paziente avverte uno scroscio con dolore intenso ma spesso molto breve. Quando il dolore si attenua, l'atleta, che tenta di alzarsi, non riesce ad appoggiare il peso sull'arto infortunato, che è instabile.
Nelle ore che seguono il ginocchio diviene tumido a casa del sanguinamento intrarticolare.

Diagnosi delle rotture del legamento crociato anteriore
L'anamnesi è importante e molto spesso è già sufficiente per una diagnosi. Si passa quindi all'esame obiettivo, che può essere semplice al momento del trauma, mentre diviene più difficile dopo ventiquattr'ore a causa del sanguinamento intrarticolare e degli ematomi, che causano nel paziente delle contratture dolorose di difesa.
Quest'esame torna ad essere di nuovo semplice a distanza, quando gli ematomi si sono riassorbiti e il ginocchio ha recuperato la normale flesso-estensione. La diagnosi sarà confermata da una risonanza magnetica che permette inoltre di diagnosticare eventuali lesioni associate, meniscali o cartilaginee.

Cosa fare in caso di rottura del legamento crociato anteriore
Questo legamento non ha la capacità di cicatrizzare spontaneamente e quindi di ripararsi. Persisterà quindi una lassità, responsabile di una sensazione di debolezza ed insicurezza che rischia di aumentare col tempo.
Il legamento crociato anteriore è particolarmente sollecitato, e quindi indispensabile, negli sport che richiedono rapidi cambi di direzione, scatti e decelerazioni. In caso di rottura, lo sportivo rischia di soffrire di episodi di instabilità, che saranno percepiti come nuove distorsioni e che potranno causare delle lesioni meniscali o cartilaginee evolutive.
Al contrario, in un'attività sportiva in asse come ad esempio la bicicletta o la corsa, la lassità è spesso ben tollerata.
Se si vuole proseguire un'attività sportiva con scatti e cambi di direzione, è consigliabile sottoporsi all'intervento chirurgico di ricostruzione, per stabilizzare il ginocchio ed evitare lesioni secondarie e quindi l'usura dell'articolazione nel tempo.
L'età in cui si verifica la rottura è anch'essa un elemento importante, poiché determina per quanti anni il ginocchio sarà sottoposto alle sollecitazioni dello sport. Attualmente si conoscono i risultati delle costruzioni e legamenti anche a lunga distanza, che sono molto buoni, con una scomparsa degli episodi di instabilità nella grande maggioranza dei casi.
Bisogna comunque ricordare che ci sono sportivi che nonostante la lesione del crociato riescono a riprendere un'attività sportiva senza limitazioni, a causa di una rigidità post-traumatica del ginocchio oppure di un ottimo compenso muscolare.

L'intervento chirurgico
L'intervento chirurgico viene eseguito in artroscopia, con l'aiuto di una piccola telecamera introdotta nel ginocchio, che permette di ridurre l'ampiezza delle incisioni e accedere all'articolazione senza danneggiare i tessuti.

Una rottura del LCA (a sinistra) e il legamento ricostruito (a destra)

Questa tecnica permette un recupero più rapido. Una piccola incisione permette di prelevare i tendini che ricostruiranno il nuovo legamento: il semitendinoso e il gracile oppure il terzo centrale del tendine rotuleo. La scelta del trapianto dipende dai criteri di scelta del chirurgo. Il decorso post operatorio e i risultati sono comunque simili. Il tendine prelevato serve a ricostruire il nuovo legamento ed è posizionato nel ginocchio al posto del legamento rotto. Il legamento è fissato in un tunnel nel femore e in un altro tunnel nella tibia con delle viti riassorbibili.


Il legamento crociato è composto da due fasci. In base alla natura delle lesioni e/o all'importanza e al tipo di lassità, la ricostruzione può essere eseguita in diversi modi. In caso di rottura completa:
• monofascio antero mediale, ovvero la tecnica classica.
• doppio fascio antero mediale e postero laterale.
In caso di rottura parziale, incompleta:
• monofascio che si sostituisce al fascio leso (l'antero mediale, oppure il postero laterale).

Le conseguenze a livello della sede di prelievo sono minime o addirittura nulle. Le lesioni dei menischi sono trattate nello stesso tempo operatorio. Si cerca di preservare il più possibile i menischi con delle suture meniscali. In caso di lesione non riparabile, la parte patologica del menisco viene asportata.

Il ricovero
Intervento viene fatto il regime di week surgery (da lunedì a venerdì). Si trascorre una notte in ospedale e il giorno successivo le ferite vengono medicate e il drenaggio rimosso.
Si inizia da subito la crioterapia (applicazione di ghiaccio) e la terapia antidolorifica, che saranno da proseguire per qualche giorno in modo costante e si può iniziare a camminare il giorno dopo l'intervento con l'aiuto di stampelle e con un carico progressivo.
E' importante mobilizzare il ginocchio progressivamente nel suo arco di movimento ed iniziare il risveglio muscolare nell'immediato post-operatorio. Il paziente deve svolgere degli esercizi di autorieducazione a domicilio per proseguire quanto ha imparato con il fisioterapista.
La prognosi lavorativa dura da 1 a 4 mesi in funzione della professione svolta. Si può guidare dopo 6 settimane dall'intervento.
Le medicazioni e le successive visite di controllo saranno a 1 settimana, a 2 settimane, a 6 settimane, a 3 e a 5 mesi.

Riabilitazione e ripresa delle attività
La riabilitazione viene svolta ambulatorialmente, non è necessario un ricovero.
Rieducazione e cicatrizzazione dell'innesto avvengono entrambe nel periodo post-operatorio e sono entrambe fondamentali per ottenere un buon risultato. La cicatrizzazione è particolarmente importante nei primi quattro mesi post-operatori ed è essenziale seguire scrupolosamente le raccomandazioni del chirurgo, del fisiatra e del fisioterapista.
In un primo periodo lo scopo è ridurre il dolore e recuperare l'elasticità del ginocchio, quindi in un secondo tempo rinforzare la muscolatura e la propriocezione (capacità di percepire e riconoscere la posizione del proprio corpo nello spazio e lo stato di contrazione dei propri muscoli, anche senza il supporto della vista).
Nella riabilitazione si distinguono 4 fasi:
• Fase 1 (0-4 settimane post-operatorie)
Le ferite e i legamenti cicatrizzano. Il ginocchio deve essere mobilizzato in tutta la sua ampiezza almeno 3 volte al giorno. Bisogna insistere in modo particolare sull'estensione completa, facendo esercizi di stretching. Bisogna utilizzare due stampelle per deambulare.
• Fase 2 (4-12 settimane post-operatorie)
I legamenti si sono cicatrizzati ma non sono ancora solidi. Si può deambulare senza stampelle con carico completo. Bisogna lavorare per recuperare una marcia normale. A partire dalla 6a settimana si può fare cyclette con controllo del fisioterapista.
• Fase 3 (12-24 settimane post-operatorie)
In questo periodo la rieducazione deve essere intensiva, insistendo sul rinforzo muscolare del quadricipite e dei flessori.
Si possono iniziare gli esercizi di squat dopo il 4° mese post-operatorio. Si possono riprendere gli sport senza scatti e cambi di direzione: bicicletta, jogging e nuoto (evitando rana).
• Fase 4 (dopo 24 settimane)
Si può riprendere l'allenamento per gli sport. Bisogna insistere sugli esercizi di agilità. Spesso è necessario attendere ancora 1-2 mesi per recuperare gli automatismi e ritrovare il livello atletico precedente. E' essenziale comprendere che il periodo complessivo necessario per la cicatrizzazione è di 6 mesi e nulla può accelerare questo periodo. Una rieducazione troppo rapida può al contrario essere dannosa per l'innesto.

Rischi e complicanze
Oltre ai comuni rischi di ogni intervento chirurgico e ai rischi legati all'anestesia, ci sono alcune problematiche più specifiche legate a questo tipo di interventi. La più frequente è la rigidità articolare. Si sviluppa su base infiammatoria (algodistrofia) e necessita di una rieducazione specifica. A partire dal terzo mese post-operatorio, se persiste un deficit nel ROM (range of mouvement), la fibrosi che ne è la causa va rimossa chirurgicamente con una artrolisi artroscopica.
Le infezioni sono molto rare, visto l'impiego di una tecnica artroscopica. In tali casi, si esegue un lavaggio del ginocchio
e si prescrive una terapia antibiotica di lunga durata per ottenere la guarigione.
Nonostante una terapia anticoagulante preventiva nel periodo post-operatorio, si può comunque sviluppare una tromboflebite. In tal caso, la terapia anticoagulante verrà prolungata e somministrata a dosaggio terapeutico.
In caso di ripresa della stessa attività sportiva, il legamento sostituito presenta più o meno lo stesso rischio di rompersi del crociato controlaterale.
Il chirurgo ortopedico potrà fornire ogni ulteriore spiegazione e sarà a disposizione per discutere vantaggi, svantaggi e rapporto rischio/beneficio di ogni intervento. 





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